WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ 
SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 10 IM. KS. JANA TWARDOWSKIEGO
W CZECHOWICACH-DZIEDZICACH NA ROK SZKOLNY 2023/2024
(wypełnić drukowanymi literami)

Dane dziecka
Dane osobowe dziecka

PESEL												Imię		Drugie imię					Nazwisko				
																																			
Data urodzenia														Miejsce urodzenia												
			-						-																							

Adres zameldowania dziecka (jeżeli inny niż adres zamieszkania)												

Ulica																						Nr domu		Nr lokalu	
																												
Kod												Miejscowość												
						−																											
Województwo													Powiat				Gmina				

Adres zameldowania dziecka (jeżeli inny niż adres zamieszkania)

Ulica							Nr domu		Nr lokalu	
															
Kod		Miejscowość							
		−													
Województwo			Powiat		Gmina			

Szkoła rejonowa (nazwa i adres)

						

Dane rodziców / opiekunów prawnych

Dane matki/prawnej opiekunki dziecka	Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka		
	Imię		Nazwisko (obecne)		Imię		Nazwisko		
									
	Telefon kontaktowy				Telefon kontaktowy				
									
	Adres e-mail				Adres e-mail				

Adres zamieszkania matki/ opiekunki		Adres zamieszkania ojca/ opiekuna						
	Ulica								Nr domu	Nr lokalu		Ulica								Nr domu		Nr lokalu				
																														
	Kod						Miejscowość			Kod						Miejscowość						
			−											−											

OŚWIADCZENIA

	Dziecko zamieszkałe na terenie gminy Czechowice-Dziedzice  (wpisz „TAK” lub „NIE”)	
	Dziecko odbywa roczne przygotowanie przedszkolne w szkole, do której kandyduje (wpisz „TAK” lub „NIE”)	
	Dziecko posiadające rodzeństwo w placówce (wpisz „TAK” lub „NIE”)	
	Korzystny dojazd do szkoły (wpisz „TAK” lub „NIE”)	
	Opieka rodziny zamieszkałej w pobliżu szkoły (wpisz „TAK” lub „NIE”)	
	Miejsce pracy rodziców znajduje się w obwodzie szkoły, do której kandyduje (wpisz „TAK” lub „NIE”)	

* Dziecko odbyło obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego w roku szkolnym 2022/2023 (podać nazwę przedszkola, szkoły):

….....................................................................................................................................................................................................................

* Dziecko posiada opinię poradni psychologiczno-pedagogicznej dotyczącą dojrzałości szkolnej 
(podać nr opinii, datę jej wystawienia, załączyć oryginał):

….....................................................................................................................................................................................................................

Świadomy odpowiedzialności karnej w przypadku podania nieprawidłowych danych oświadczam, że przedłożone w niniejszym wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

    Data przyjęcia wniosku	Podpisy rodziców / prawnych opiekunów

    (wypełnia placówka)

	
* Wypełnić tylko w przypadku wniosku dotyczącego dziecka sześcioletniego.

Klauzula informacyjna
Zgodnie z art.13 ust. 1 i ust.2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zespół Szkolno-Przedszkolny Nr 2 z siedzibą w Czechowicach-Dziedzicach przy ul. Polnej 33:
2.	Kontakt do inspektora ochrony danych: inspektor@b-bido.pl
3.	Celem przetwarzania jest postępowanie rekrutacyjne.
4.	Podstawa prawna przetwarzania art.6 oraz art.9 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. w nawiązaniu do art.131, art.153 ust. 1 i 2, ustawy z dnia 14 grudnia – Prawo Oświatowe.
5.	Zebrane dane będą przechowywane zgodnie z art.160, art.161 w/w ustawy tj. prze okres nie dłużej niż do końca okresu uczęszczania do placówki, a w przypadku osób nieprzyjętych do roku od zakończenia rekrutacji.
6.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej;
7.	Dane osobowe mogą być udostępnione podmiotom, z którymi Administrator ma zawarte umowy powierzenia w zakresie wsparcia organizacyjnego i informatycznego oraz uprawnionym podmiotom na podstawie przepisów prawa. Wyniki postępowania rekrutacyjnego podaje się do publicznej wiadomości w formie listy kandydatów zakwalifikowanych i kandydatów niezakwalifikowanych, zawierającej imiona i nazwiska kandydatów oraz informacje o zakwalifikowaniu albo niezakwalifikowaniu kandydata na podstawie art.158 ustawy Prawo Oświatowe. Lista może być upubliczniona w siedzibie placówki lub z uwagi na zagrożenie epidemiczne na stronach internetowych placówki zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.
8.	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu.
9.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi PUODO, gdy uzna Pan/Pani, iż przetwarzanie danych osobowych Pana/Pani dotyczących, narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27.04. 2016 r.
10.	Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie przepisów prawa, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości przeprowadzenia rekrutacji.

Przyjęłam/Przyjąłem do wiadomości :
…..........................................................
…..........................................................
podpisy Rodziców/Opiekunów